Głównej zawartości

DOKUMENTACJA MEDYCZNA W SZPITALU 
Dokumentacja medyczna indywidualna wewnętrzna, składającą się, co najmniej z historii choroby.
Dokumentacja medyczna zbiorcza, składająca się z:
a) księgi głównej przyjęć i wypisów
b) księgi odmów przyjęć i porad ambulatoryjnych
c) księgi ruchu chorych oddziału szpitala
d) księgi raportów lekarskich
e) księgi raportów pielęgniarskich
f) księgi zabiegów
g) księgi bloku lub sali operacyjnej czy porodowej
h) księgi pracowni diagnostycznej

Historię choroby zakłada się przy przyjęciu pacjenta do szpitala lub ewentualnie po ustaleniu tożsamości pacjenta. Historia choroby składa się z:
formularza historii choroby
dokumentów dodatkowych:
- kart obserwacji- kart zleceń lekarskich- karty gorączkowej- wyników badań diagnostycznych, wyników konsultacji, jeżeli nie zostały wpisane w formularzu historii choroby Do historii choroby dołącza się na czas pobytu pacjenta w szpitalu:
Oryginały posiadanych przez pacjenta dokumentów medycznych indywidualnych zewnętrznych (karty informacyjne, opinie, zaświadczenia). Dokumenty te winny być zwrócone pacjentowi przy wypisie. Do historii choroby na stałe mogą zostać włączone tylko kopie lub kopie odpisów takich dokumentów.
Dokumentację archiwalną z poprzednich hospitalizacji w tym samym szpitalu
W razie wykonywania sekcji zwłok, do historii choroby dołącza się protokół badania sekcyjnego.
Historia choroby zawiera pogrupowane informacje dotyczące:
a) przyjęcia pacjenta do szpitala
b) przebiegu hospitalizacji
c) wypisania pacjenta ze szpitala
Historia choroby w części dotyczącej przyjęcia pacjenta do szpitala zawiera:
dane administracyjne i organizacyjne:

a) identyfikatory zakładu
b) numer księgi głównej przyjęć i wypisów, pod którym dokonano wpisu o przyjęciu pacjenta do szpitala
c) numer księgi ruchu chorych oddziału szpitala
d) datę przyjęcia pacjenta
e) identyfikatory pacjenta (nazwisko, imię, płeć, data urodzenia, adres zamieszkania, kod pocztowy, telefon, rodzaj wykształcenia, numer PESEL
f) identyfikatory oddziału, na który pacjent został przyjęty
g) numer książeczki ubezpieczeniowej lub innego dokumentu uprawniającego do świadczeń
h) symbol GUS grupy produkcji i usługi) identyfikatory lekarza ogólnego
j) identyfikatory lekarza kierującego
k) adres (kod pocztowy,telefon) przedstawiciela ustawowego pacjenta
l) pisemne oświadczenie pacjenta lub jego przedstawiciela o wyrażeniu zgody na przyjęcie do szpitala
m) dane o przekazaniu przedmiotów pacjenta do depozytu i numer kwitu depozytowego

2. rozpoznanie ustalone przez lekarza kierującego
3. datę przyjęcia(rok, miesiąc, dzień i godzinę przyjęcia)
4. istotne dane z wywiadu lekarskiego i badania przedmiotowego przy przyjęciu pacjenta oraz ewentualne obserwacje,wyniki badań dodatkowych i postępowanie lekarskie
5. rozpoznanie wstępne ustalone przez lekarza przyjmującego
6. identyfikatory lekarza przyjmującego i jego podpis Historia choroby, w części dotyczącej przebiegu hospitalizacji zawiera:
1. dane uzyskane z wywiadu lekarskiego i badania przedmiotowego
2. zapisy obserwacji stanu zdrowia pacjenta
3. zapisy zleceń lekarskich dotyczących:- podania leków- wykonania zabiegów diagnostycznych, leczniczych, rehabilitacyjnych, i pielęgnacyjnych- zastosowania diety
4. zapisy o wynikach badań diagnostycznych i konsultacyjnych
5. zapisy dotyczące przebiegu hospitalizacji powinny być dokonywane na bieżąco przez lekarza prowadzącego i okresowo kontrolowane przez ordynatora
6. Zapisy w kartach zleceń lekarskich są dokonywane i podpisywane przez lekarza prowadzącego lub lekarzy dyżurnych. Osoba wykonująca zlecenia i składa podpis.
7. Zapisy w kartach obserwacyjnych, kartach gorączkowych itp. powinny być dokonywane przez lekarza prowadzącego, lekarzy dyżurnych oraz pielęgniarki/położne.

Historia choroby, w części dotyczącej wypisu pacjenta ze szpitala zawiera:
1. rozpoznanie kliniczne składające się z określenia choroby zasadniczej chorób współistniejących i powikłań
2. numer statystyczny choroby zasadniczej i głównej choroby współistniejącej
3. rodzaj leczenia, z wymienieniem wykonanych zabiegów operacyjnych
4. epikryzę
5. adnotacje o przyczynie i okolicznościach wypisania ze szpitala
6. wskazania dotyczące dalszego sposobu leczenia, żywienia, pielęgnowania i trybu życia, jeżeli zachodzi taka potrzeba
7. adnotacje o lekach i artykułach sanitarnych, zapisanych na receptach wydanych pacjentowi8. datę wypisania Przy ustalaniu wskazań, jakich pacjent ma przestrzegać po opuszczeniu szpitala, należy podać ponadto przypuszczalny okres czasowej niezdolności do pracy oraz w miarę potrzeby ocenę zdolności wykonywania dotychczasowego zatrudnienia. Wypisu pacjenta dokonuje lekarz prowadzący, przedstawiając zakończoną i podpisaną przez siebie historię choroby do oceny i podpisu ordynatorowi oddziału. Lekarz wypisujący pacjenta wystawia na podstawie historii choroby trzy egzemplarze karty informacyjnej z leczenia szpitalnego. Kartę informacyjną podpisuje lekarz wystawiający i ordynator.
W karcie informacyjnej należy podać rozpoznania choroby, wyniki badań diagnostycznych, konsultacyjnych, stosowane leczenie, wskazania dotyczące dalszego sposobu leczenia, żywienia, pielęgnowania i trybu życia oraz orzeczony przy wypisie okres czasowej niezdolności do pracy. Jeden egzemplarz karty informacyjnej wydaje się pacjentowi lub jego przedstawicielowi ustawowemu bądź opiekunowi faktycznemu, drugi egzemplarz przekazuje się do lekarza ogólnego wskazanego przez osobę, której wydano kartę informacyjną lub do zakładu opieki zdrowotnej zapewniającą całodobową opiekę nad pacjentem, jeżeli pacjent zostaje skierowany do dalszego leczenia w takim zakładzie Księga główna przyjęć i wypisów zawiera:
1. identyfikatory zakładu
2. numer kolejny księgi
3. datę przyjęcia pacjenta
4. identyfikatory pacjenta nazwisko i imię, płeć, data urodzenia, adres zamieszkania, kod pocztowy, rodzaj wykształcenia, numer PESEL.
5. identyfikatory oddziałów, na których pacjent przebywał
6. dane odnoszące się do przedmiotów przekazanych do depozytu i numer kwitu depozytowego
7. rozpoznanie wstępne ( numer statystyczny choroby lub urazu)
8. rozpoznanie przy wypisie ( numer statystyczny choroby lub urazu)
9. główne i dodatkowe postępowanie medyczne
10. datę wypisu(rok, miesiąc, dzień)
11. miejsce, dokąd pacjent został wypisany
12. adnotacje o okolicznościach
13. przyczynę zgonu (numer statystyczny przyczyny zgonu)
14. informację o ewentualnym pobraniu opłat za leczenie
15. identyfikatory lekarza wypisującego

Księga odmów przyjęć i porad ambulatoryjnych zawiera:
1. numer kolejny księgi
2. datę odmowy przyjęcia
3. identyfikatory pacjenta
4. identyfikatory lekarza kierującego i rozpoznanie ustalone przez tego lekarza
5. istotne dane z wywiadu i badania przedmiotowego oraz wyniki ewentualnie wykonywanych badań dodatkowych
6. ustalone rozpoznanie
7. zastosowane postępowanie lekarskie i zalecenia8. adnotacje o podjętych czynnościach9. powód odmowy przyjęcia
10. miejsce, dokąd pacjent został skierowany
11. identyfikatory i podpis lekarza W przypadku nie przyjęcia na oddział szpitala pacjent otrzymuje informacjęo rozpoznaniu choroby, wynikach badań, przyczynie odmowy przyjęcia do szpitala, zastosowanym postępowaniu lekarskim oraz ewentualnych zaleceniach.

Księga ruchu chorych oddziału szpitala zawiera:
1. numer kolejny księgi
2. datę przyjęcia
3. numer księgi głównej przyjęć i wypisów
4. identyfikatory pacjenta
5. identyfikatory lekarza prowadzącego
6. datę wypisania (przeniesienia na inny oddział)
7. rozpoznanie wstępne (numer statystyczny choroby lub urazu)
8. rozpoznanie przy wypisie (numer statystyczny choroby lub urazu)
9. adnotację, dokąd pacjent został wypisany
10. identyfikatory lekarza wypisującego Przekazywanie kart informacyjnych odbywa się w trybie poufnym. Trzeci egzemplarz karty informacyjnej dołącza się do historii choroby.

Historia choroby w przypadku zgonu pacjenta zawiera:
1. datę i godzinę zgonu
2. przyczynę zgonu oraz numer statystyczny przyczyny zgonu
3. adnotację o wykonaniu lub niewykonaniu sekcji zwłok wraz z uzasadnienie podjętej decyzji
4. adnotację o ewentualnym pobraniu ze zwłok narządów lub tkanek

W razie podjęcia decyzji o wykonaniu sekcji zwłok, historię choroby po wypełnieniu części dotyczącej wypisu przekazuje się lekarzowi wykonującemu sekcję. Lekarz wykonujący sekcję zwłok wystawia w dwóch egzemplarzach protokół badania sekcyjnego z ustalonym rozpoznaniem anatomopatologicznym. Jeden egzemplarz protokołu badania sekcyjnego pozostaje u lekarza wykonującego sekcję. Historię choroby, wraz z oryginałem protokołu badania sekcyjnego, przekazuje się lekarzowi prowadzącemu, który porównuje rozpoznanie kliniczne i epikryzę z rozpoznaniem anatomopatologicznym. W razie rozbieżności pomiędzy rozpoznaniem klinicznym i rozpoznaniem anatomopatologicznym, lekarz dokonuje zwięzłej oceny przyczyn rozbieżności oraz ustala ostateczne rozpoznanie choroby zasadniczej, chorób współistniejących i powikłań. Lekarz prowadzący przedstawia zakończoną i podpisaną przez siebie historię choroby do oceny i podpisu ordynatorowi oddziału. Zakończoną historię choroby przekazuje się do komórki dokumentacji chorych i statystyki medycznej W.w komórka po sprawdzeniu kompletności historii choroby do archiwum szpitala.

PRZECHOWYWANIE DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ

1. Dokumentacja medyczna wewnętrzna jest przechowywana w zakładzie opieki zdrowotnej, w którym została sporządzona.

2. Kierownik zakładu opieki zdrowotnej jest odpowiedzialny za stworzenie warunków organizacyjnych i technicznych przechowywania dokumentacji medycznej zapewniających jej poufność, zabezpieczających przed zniszczeniem lub zgubieniem oraz umożliwiających jej wykorzystanie bez zbędnej zwłoki.

3. Sposób i miejsce przechowywania bieżącej dokumentacji medycznej wewnętrznej określają kierownicy poszczególnych jednostek organizacyjny! w porozumieniu z kierownikiem zakładu opieki zdrowotnej.

4. Zakończoną dokumentację wewnętrzną indywidualną oraz zakończoną dokumentację zbiorczą przechowuje archiwum zakładu.

5. Archiwum powinno posiadać odpowiednie warunki zabezpieczające dokumentację przed zniszczeniem i dostępem osób trzecich.

6. Dokumentacja przechowywana w archiwum jest skatalogowana w oparciu o stały numer księgi głównej przyjęć i wypisów szpitala lub kartotekę przychodni.

7. Dokumentacja archiwalna zakładu opieki zdrowotnej, z zastrzeżeniem pkt. b, d powinna być przechowywana przez okres 10 lat.
b) Księga główna przyjęć i wypisów oraz dokumentacja medyczna indywidualna wewnętrzna, w przypadku zgonu pacjenta na skutek uszkodzenia ciała lub otrucia, powinna być przechowywana przez okres 20 lat.
c) Zdjęcia rentgenowskie,przechowywane poza dokumentacją medyczną indywidualną wewnętrzną, powinny być przechowywane przez okres 5 lat.
d) Skierowania na badania lub zlecenia lekarza powinny być przechowywane przez okres 2 lat.
e) Dla celów naukowo-badawczych oraz gdy pozwalają na to warunki techniczne zakładu dokumentacja medyczna wewnętrzna może być przechowywana przez okresy dłuższe niż w/określone. Decyzję w tej sprawie podejmuje kierownik zakładu opieki zdrowotnej.
f) Po upływie w wymienionych okresach archiwalna dokumentacja medyczna powinna zostać zniszczona w sposób uniemożliwiający identyfikację osoby, której dotyczy.

ZABEZPIECZENIE DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ PRZED ZNISZCZENIEM, SFAŁSZOWANIEM I DOSTĘPEM OSÓB NIEUPOWAŻNIONYCHPRZECHOWYWANIE DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ W ODDZIALE SZPITALNYM

1. Historia choroby Przechowywana jest w gabinecie lekarskim w szafie zamykanej na klucz. Każdy lekarz ma założoną teczkę na dokumentację medyczną dla swoich pacjentów.

2. Dokumentacja dodatkowa Przechowywana jest w dyżurce pielęgniarek lub w dyżurce położnych w szafie zamykanej na klucz. Każda sala chorych ma odrębną teczkę na dokumentację medyczną.

3. Książka raportów pielęgniarskich Przechowywana w sposób j/w opisany w dyżurce pielęgniarek ewentualnie w gabinecie pielęgniarki oddziałowej.

4. Książka raportów lekarskich Przechowywana w gabinecie lekarskim w wyżej opisany sposób lub w gabinecie ordynatora oddziału. Zgodnie z KARTĄ PRAW PACJENTA (w oparciu o Deklarację Praw Pacjenta WHO) pacjent ma prawo do przystępnej informacji o swoim stanie zdrowia, rozpoznaniu, postępach w wynikach leczenia oraz rokowaniu.

PROCEDURA INFORMOWANIA PACJENTA O STANIE ZDROWIA Informacji o stanie zdrowia udziela lekarz prowadzący ewentualnie lekarz ordynator oddziału Informacji na temat pielęgnowania oraz problemów związanych z pielęgnowaniem udziela pielęgniarka oddziałowa ewentualnie pielęgniarka przez nią upoważniona.

UDOSTĘPNIENIE DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ

1. Dokumentacja medyczna wewnętrzna zakładu opieki zdrowotnej jest własnością tego zakładu.

2. Dokumentacja medyczna wewnętrzna jest udostępniana na żądanie pacjenta, którego dotyczy lub jego przedstawiciela ustawowego bądź osoby upoważnionej przez pacjenta na miejscu w zakładzie za pośrednictwem lekarza prowadzącego.

3. Pacjent lub jego przedstawiciel ustawowy bądź osoba upoważniona może wystąpić do zakładu opieki zdrowotnej o sporządzenie odpisów dotyczących pacjenta z dokumentacji medycznej zewnętrznej zakładu. Sporządzanie wyciągów i odpisów następuje na koszt pacjenta.

4. Udostępnienie dokumentacji medycznej wewnętrznej na zewnątrz zakładu organom i jednostkom następuje na podstawie decyzji kierownika zakładu opieki zdrowotnej.

5. Jeżeli dokumentacja medyczna wewnętrzna jest niezbędna do zapewnienia dalszego leczenia, a zwłoka w jej wydaniu mogłaby narazić pacjenta na szkodę, decyzję o udostępnieniu dokumentacji na zewnątrz jednostkom organizacyjnym opieki zdrowotnej lub lekarzowi może podjąć kierownik zakładu, ordynator, lekarz prowadzący lub lekarz dyżurny.

6. Udostępnienie dokumentacji medycznej na zewnątrz zakładu opieki następuje w trybie poufnym, za pokwitowaniem odbioru i zastrzeżeniem zwrotu po wykorzystaniu, jeżeli udostępnia się oryginał dokumentacji

7. Dokumentację medyczną udostępnia się na zewnątrz zakładu opieki zdrowotnej w formie wyciągów bądź odpisów, chyba, że uprawniony organ lub instytucja żąda udostępnienia oryginałów tej dokumentacji.

8. W razie wydania oryginałów dokumentacji należy pozostawić pełny odpis wydanej dokumentacji, chyba, że zwłoka w jej wydaniu mogłaby narazić pacjenta na szkodę.

9. Za przechowywanie i udostępnianie dokumentacji medycznej upoważniona jest Pani Marzena Strojewska, w czasie nieobecności osoba wyznaczona przez kierownika działu.


SCHEMAT OBIEGU DOKUMENTACJI